◎入学申込書

各項目にご記入ください。「必須項目は必ず記入して下さい」

氏名	※必須
フリガナ	※必須
生年月日	※必須
性別	※必須
郵便番号	※必須記入例：○○○－○○○○
住所	※必須
電話	家の電話番号か携帯電話番号のどちらかを入力して下さい。
携帯
Email
入校希望日	※必須 ※日付の希望がある方は備考欄にご記入ください。
希望校	※必須
コース	※必須
申込み教習	※必須 ※大自二・大特は、埼玉自動車学校では取り扱っておりません。
所持免許	※必須
お支払方法	※必須
備考欄	山形（合宿）免許のお申込み、お問い合わせは後ほど、電話にてご連絡させて頂きます。備考欄に、返信電話ご希望のお時間をご記入ください。 ※入校するにあたって心配なことなどありましたら併せて備考欄にご記入ください。